AIDS 2016: ¿Cómo implementar adecuadamente la profilaxis preexposición?

Un grupo de expertos determina una serie de intervenciones encaminadas a mejorar el suministro, la demanda por parte de sus potenciales beneficiarios y la adherencia

Es bien sabido que la PrEP es efectiva en la prevención de la transmisión del VIH, algo que ya demostraron estudios como PROUD (véase http://gtt-vih.org/actualizate/la_noticia_del_dia/25-02-15) e IPERGAY (véase http://gtt-vih.org/actualizate/la_noticia_del_dia/30-10-14).

Sin embargo, hoy día sigue habiendo un vacío existente sobre algunas cuestiones en relación a su implementación, como por ejemplo, a quién debe ir dirigida, dónde distribuirla y cómo conseguir que llegue a aquellas personas a las que va dirigida.

Con el objetivo de arrojar más luz sobre estas cuestiones, la Organización Mundial de la Salud (OMS) está preparando una guía para la implementación de la PrEP. El documento está diseñado para ser práctico y estará dividido en diferentes capítulos, dirigidos a las diferentes necesidades e intereses que puedan tener líderes políticos, agencias reguladoras de los medicamentos, educadores para la comunidad, personal sanitario, administrativos clínicos, médicos, consejeros, personal que realiza la prueba del VIH, farmacéuticos y personal de evaluación y seguimiento.

También contará con un capítulo destinado a los usuarios de la PrEP respondiendo a las preguntas más frecuentes. Según la OMS, el uso de la profilaxis preexposición (PrEP) debería considerarse prioritario entre aquellos grupos poblacionales donde la tasa de nuevas infecciones por año es del 3% o superior.

A pesar de las directrices que establece la OMS, hay algunos principios que siguen sin quedar claros sobre cómo su implementación debería materializarse en la práctica. Ese fue uno de los motivos que fundamentó el desarrollo de una sesión dentro del programa previo al inicio de la Conferencia Internacional del Sida (AIDS 2016), celebrada la semana pasada en Durban (Sudáfrica). En ella, Robert Grant, presidente de la Sociedad Internacional del Sida (IAS, en sus siglas en inglés), propuso un enfoque dividido en 3 etapas donde habría que tener en cuenta el contexto de la epidemia (geográfica, demográfica, comportamental y culturalmente), además de localizar los servicios que distribuyen la PrEP en dicho contexto y ofrecer la PrEP a las personas que están en riesgo de infectarse y a aquellas que lo desean.

Para que la PrEP resulte efectiva, según Robert Grant, tienen que cumplirse algunas condiciones como es la disponibilidad de ésta, su uso por parte de las personas en riesgo de infectarse por el VIH y presentar una buena adherencia al tratamiento. Lo que se traduce en que para su correcta implementación sería necesario mejorar el suministro de PrEP, desarrollando servicios que hagan el tratamiento accesible a aquellos que lo necesitan; no estigmatizar el uso de la PrEP, poniendo en valor su efectividad y proporcionar apoyo a los usuarios de cara a mejorar la adherencia al tratamiento.

Una estrategia que ha resultado efectivas para mejorar el acceso a la PrEP es el uso de la página web Adam's Love, donde los hombres gais de Tailandia pueden hablar sobre su salud sexual o hacer preguntas en relación a la PrEP a un consultor online y ser derivados a una cita con la Cruz Roja Tailandesa en Bangkok donde pueden realizarse la prueba para el VIH y empezar a utilizar PrEP ese mismo día si así lo desean. Esta experiencia ha puesto de relieve que en Tailandia hay una cohorte de hombres gais con alto riesgo de infectarse por el VIH interesados en la PrEP y dispuestos a asumir el coste de la medicación (menos de 1 euro por día).

Con relación a la adherencia al tratamiento de la PrEP se está llevando a cabo un ensayo de demostración llamado PlusPills, dirigido a adolescentes, donde se utilizan clubs de adherencia con la intención de que el apoyo entre iguales mejore la adherencia al tratamiento. Estos clubs consisten en un grupo de personas que reciben la medicación al mismo tiempo y a los que se pregunta sobre los síntomas experimentados. Una de las ventajas que proporciona este formato es el ahorro de tiempo ya que las visitas regulares pueden comportar un elevado tiempo de espera mientras que la asistencia a los clubs de adherencia tienen una duración de una hora o incluso menos.

Según la opinión de Nelly Mugo, del Instituto de Investigación Médica de Kenia, para que se extienda el uso de la PrEP habría que desvincular su uso como un producto específico de ciertos grupos concretos como son las trabajadoras sexuales o los Hombres que tienen Sexo con Hombres (HSH) ya que de no ser así podría incrementarse el estigma y producir una opinión negativa frente a la PrEP por parte de sus potenciales beneficiarios. La educación en relación a la profilaxis no debería ir dirigida solamente a las personas con alto riesgo de infectarse, sino también a los políticos, los líderes religiosos, el personal sanitario y la población en general.

En todo caso, para una adecuada implementación de la PrEP, los criterios de coste-efectividad y la valoración riesgo-beneficio son esenciales para determinar las características de los potenciales beneficiarios.

En lo relativo a la valoración riesgo-beneficio cabe tener en cuenta que la PrEP conlleva que personas sanas tomen medicamentos y que estos pueden implicar efectos secundarios, algunos de ellos difícilmente reversibles como por ejemplo la pérdida de densidad mineral ósea asociada a tenofovir-TDF.

Respecto a la relación coste-efectividad, por ejemplo, aquellos países como Tailandia en los que hay acceso a versiones genéricas de tenofovir-TDF / emtricitabina con un coste por comprimido inferior a un euro la relación coste-efectividad de la PrEP será muy superior a la que la estrategia tiene en EE UU, donde no existe la versión genérica y la PrEP es mucho más cara.

Fuente gTt-VIH: http://gtt-vih.org/actualizate/la_noticia_del_dia/28-07-16

Referencia: Beyrer, C. Pre-conference. AIDS 2016. 21th International AIDS Conference. July 18-22, 2016. Durban. 

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